V rozhovoru s lékařem zazní slovo „neresuscitovat“. Dcera se zarazí: znamená to, že její otec už nedostane ani léky na bolest? Partner se ptá, jestli má přestat hlásit zhoršení dechu. Takové otázky jsou namístě. Z jedné zkratky se totiž nedá poznat celý plán péče a strach může prázdná místa rychle zaplnit.
Rozhodnutí neresuscitovat se týká konkrétního zásahu při zástavě oběhu nebo dýchání. Samo o sobě neruší ostatní léčbu. Co se bude dělat při infekci, bolesti nebo jiném zhoršení, je potřeba probrat zvlášť. Právě toto rozlišení umožňuje mluvit věcněji i o situaci, která je pro nemocného a jeho blízké velmi těžká.
Resuscitace je konkrétní léčebný zásah
Kardiopulmonální resuscitace, zkráceně KPR, je pokus obnovit oběh a dýchání. Může zahrnovat stlačování hrudníku, elektrické výboje, podporu dýchání a léky. Zkratky DNAR nebo DNACPR označují rozhodnutí tento pokus při zástavě nezahajovat. V anglických textech se pro samotnou resuscitaci používá CPR.
Resuscitace může zachránit život. Její výsledek ale závisí na příčině zástavy, předchozím zdravotním stavu i dalších okolnostech. Obnovení srdeční činnosti nemusí znamenat návrat k předchozímu životu. Zásah může selhat, způsobit poranění a po úspěšném obnovení oběhu může být potřebná další intenzivní léčba. Proto má rozhovor zahrnovat očekávaný výsledek pro konkrétního člověka. Zdravotní význam DNACPR a jeho odlišení od ostatní péče vysvětluje také pacientský přehled NHS.
Co může pokračovat i bez resuscitace
U člověka s rozhodnutím neresuscitovat může dál probíhat například léčba infekce nebo léčba jeho základního onemocnění. Také případné podání kyslíku, infuzí či přijetí na intenzivní péči potřebuje vlastní posouzení. Zápis o KPR sám neodpovídá na všechny tyto otázky a ani neslibuje, že každý další výkon bude vhodný.
Praktický rozdíl může vypadat takto: nemocný nechce podstoupit resuscitaci, ale přeje si léčit potíže, které lze ovlivnit. U jiného člověka v závěru života se tým s pacientem soustředí především na zmírňování obtíží a další zatěžující výkony už do plánu nezařadí. U obou potřebujeme vědět, jaký je cíl jednotlivých postupů. Samotné slovo „neresuscitovat“ tyto situace nerozliší.
Péče zaměřená na úlevu má konkrétní obsah: řešení bolesti a dalších obtíží, ošetřování, pohodlnou polohu, komunikaci a podporu blízkých. Léčebný plán má počítat také s tím, komu hlásit změnu stavu. Širší pohled na potřeby nemocného a rodiny nabízí článek Když se blíží konec života.
Přínos léčby se posuzuje u konkrétního člověka
Někdy je důvodem rozhovoru pacientovo odmítnutí určitého výkonu. Jindy lékaři vyhodnotí, že by resuscitace při postupujícím nevyléčitelném onemocnění neměla očekávaný léčebný přínos a přinesla by další zátěž. Jde o odlišné důvody, které mají být srozumitelně pojmenované. Věta „už to nemá cenu“ je pro tak závažné sdělení příliš neurčitá.
Odborné posouzení porovnává, čeho lze léčbou dosáhnout a co by člověk musel podstoupit. Na tomto poměru stojí i doporučení České lékařské komory pro přechod od intenzivní k paliativní léčbě u dospělých v terminálním stavu, kteří nemohou vyjádřit vůli. Zdůrazňuje návaznou péči a odborné zdůvodnění rozhodnutí. Jde o profesní dokument z roku 2010 pro vymezenou situaci.
Do rozhovoru patří i to, co považuje za důležité sám pacient. Může chtít znát naději na uzdravení, obávat se bolesti nebo potřebovat vysvětlit, co by znamenala dlouhodobá závislost na přístrojích. Lékař může popsat pravděpodobný vývoj a míru nejistoty. Nemůže za pacienta určit, co pro něj dělá život hodnotným. Ani samotný věk není dostatečným popisem zdravotní situace.
Pacient, blízcí a zdravotníci mají různé role
Dokud je pacient schopen porozumět situaci a vyjádřit svou vůli, je třeba jednat s ním. České právo vychází ze svobodného a informovaného souhlasu, s výjimkami stanovenými zákonem. Pacient má dostat srozumitelné informace o navržené léčbě, jejích přínosech, rizicích i dalších možnostech. Může se doptávat a za zákonných podmínek léčbu odmítnout. Přítomnost rodiny jeho hlas nenahrazuje.
Když člověk svou vůli vyjádřit nemůže, záleží na konkrétních okolnostech. Pro péči vyžadující souhlas upravuje zákon zástupný souhlas oprávněné osoby. Přednost má osoba určená pacientem; další pořadí a podmínky stanoví zákon. U neodkladné péče existují pravidla pro postup bez souhlasu. Není proto přesné tvrdit, že rodina vždy rozhoduje, ani že nikdy rozhodovat nemůže. Souhlas zároveň nenahrazuje odborné posouzení, zda je daná léčba vhodná.
Blízcí mohou přinést důležitou znalost člověka: čeho se obával, co dříve říkal a co pro něj bylo přijatelné. Je ale rozdíl mezi sdělením „tatínek nám opakovaně říkal…“ a vlastní představou, co by měl chtít. Pokud se příbuzní neshodnou, pomůže společný rozhovor s týmem, který oddělí zdravotní otázky, pacientovu vůli a oprávnění jednotlivých lidí. Rodina nemá zůstat sama s neurčitým požadavkem „rozhodněte, zda ho ještě zachraňovat“.
Dříve vyslovené přání je samostatný právní nástroj
Dříve vyslovené přání umožňuje předem vyjádřit souhlas nebo nesouhlas se zdravotními službami pro situaci, kdy člověk nebude schopen projevit novou vůli. Může se týkat resuscitace i dalších postupů. Poskytovatel je musí mít k dispozici a musí nastat situace, na kterou se vztahuje. Pravidla upravuje § 36 zákona o zdravotních službách, navazující na pravidla informování a souhlasu v § 31 až 35.
Zákon vyžaduje písemné poučení o důsledcích rozhodnutí ošetřujícím lékařem se specializovanou způsobilostí. Obecně má přání písemnou formu s úředně ověřeným podpisem pacienta. Jinou možností je jeho zaznamenání při přijetí do péče nebo během hospitalizace pro služby daného poskytovatele, s podpisy pacienta, zdravotnického pracovníka a svědka. Zákon stanoví i omezení; tento nástroj například nemůže využít nezletilý pacient.
Rozhovor o přáních může začít jednoduchými otázkami: Co bych chtěl vědět o svém onemocnění? Jaké zátěže se bojím? Koho chci zapojit do komunikace? Teprve s lékařem lze tyto hodnoty převést do dostatečně konkrétních zdravotních situací. Samotná věta „nechci být na přístrojích“ ponechává mnoho nejasného. Důležité je také domluvit, kde bude dokument uložen a jak se k němu ošetřující tým dostane.
Co si z rozhovoru odnést
Po náročném sdělení nemusí být snadné udržet pozornost. Pacient nebo člověk, kterého do komunikace zapojil, si může otázky napsat a požádat o vysvětlení vlastními slovy. Užitečné je vědět:
- Co přesně rozhodnutí neresuscitovat zahrnuje a z jakého důvodu bylo přijato?
- Která léčba bude pokračovat a jak se budou řešit bolest či jiné obtíže?
- Kde je plán zaznamenán, kdy se znovu posoudí a kdo nám vysvětlí případné změny?
- Na koho se obrátit při zhoršení stavu, také večer nebo po návratu domů?
Pokud odpověď není jasná, má smysl vrátit se ke konkrétní situaci: „Když ho v noci začne něco bolet, co máme udělat?“ Taková otázka pomáhá převést obecné ujištění o pokračující péči do postupu, kterému nemocný i jeho blízcí rozumějí. Zkratka ve zdravotnické dokumentaci rozhovor nenahradí.
